La ginecomastia

La ginecomastia

Generalmente es un proceso benigno en el que, habitualmente, no se encuentra el factor etiológico que la determina pero, de forma ocasional, puede ser la expresión de una alteración endocrinológica o tumoral subyacente. 

La ginecomastia es un aumento del tejido glandular mamario en el varón que, generalmente, aparece en ciertos periodos de la vida como la época neonatal, puberal o senil, siendo la expresión de cierto desbalance en la acción de estrógenos y andrógenos en la glándula mamaria que evoluciona, habitualmente, hacia la resolución espontánea.

Sin duda, la ginecomastia es definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres, es una patología de alta incidencia. 

La ginecomastia en grados. 

1. Ginecomastia grado I: Aumento leve, caracterizado por un botón localizado de tejido glandular que se concentra alrededor de la areola y donde no hay exceso de piel en un tórax no adiposo. Esta se resuelve la mayor parte en forma espontánea. Si persiste más de 2 años se reseca. 

2. Ginecomastia grado II: Aumento moderado. Se caracteriza por una ginecomastia difusa en un tórax con más tejido adiposo, con márgenes no bien definidos. Aquí la lipoaspiración es necesaria. Se divide en dos subtipos: sin redundancia de piel y con redundancia de piel. Esta es la que generalmente requiere de tratamiento quirúrgico. 

3. Ginecomastia grado III: Gran aumento de la mama. Es una ginecomastia difusa con excedente de piel que requiere resección. Es frecuente y se presenta de preferencia en adultos mayores. No se observó en nuestro grupo de estudio. La gran mayoría de los pacientes que consulta por ginecomastia son viriles, por esto el motivo principal de consulta, es el impacto psico-social por la forma afeminada de su mama, que desencadena vergüenza, inhibición y consecuentemente comportamientos de ocultación en su vida cotidiana.

Ginecomastia en edades. 

Es principalmente por un desbalance en la relación de andrógenos y estrógenos, los factores hormonales son determinados por la edad:

1. Ginecomastia neonatal o del recién nacido, aparece hasta en un 60% en forma transitoria por el efecto de los estrógenos maternos placentarios (leche de brujas) y desaparece en semanas o meses.

2. Ginecomastia puberal, la más frecuente y la que concuerda con la mayoría de los pacientes de nuestra serie, con una incidencia de 65 % en jóvenes entre 14 y 15 años. Esta condición transitoria desaparece en los últimos años de la adolescencia, con sólo un 7% a los 17 años de edad. De esta forma, lo mejor es esperar por lo menos 2 años a una regresión espontánea. 

3. Ginecomastia senil o del senescente, en que los cambios hormonales incluyen disminución de la testosterona y un aumento de los estrógenos, aumento de la obesidad; todo esto como un proceso inherente del envejecimiento normal que contribuye a la formación de la ginecomastia. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo observado en un 30 a un 57% en los hombres mayores de 45 años de edad. 

Ginecomastia puberal.

Causas de la ginecomastia. 

Las etiologías patológicas, incluyen procesos patológicos causales como: 

1. Disturbios sistémicos: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, trastornos suprarrenales, tirotoxicosis. 

2. Hipogonadismo: 

  • Primario: Adquirido (trauma, infección, torsión, radiación, quimioterapia, etc) o Congénito. 
  • Secundario: Hipogonadismo hipogonadotrófico, S. de Kallmann, insuficiencia hipofisaria. 
  • Tumores: Carcinoma broncogénico, productores de HCG, productores de aromatasa, productores de esteroides. Se debe hacer énfasis en pruebas específicas para su detección lo más precoz posible. 
  • Disturbios congénitos: Síndromes con resistencia a andrógenos, defectos enzimáticos de producción de testosterona, aumento periférico de aromatasa, S. de Klinefelter, hermafroditismo verdadero. 
  • Drogas-fármacos: Alcohol, anfetaminas, marihuana, opiáceos, estrógenos, anabolizantes esteroides, quimioterápicos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos.
  • Diversos: Trauma de pared torácica, fibrosis quística, obesidad, estrés psicológico.

La ginecomastia no se ha asociado a un aumento del riesgo de cáncer de mama en el varón, las diferentes causas de ginecomastia determinan el manejo terapéutico más apropiado. Una propedéutica minuciosa es indispensable para un buen diagnóstico y su etiología; en la anamnesis hay que considerar edad, signos y síntomas, su duración, uso de drogas, factores alimenticios, así como en el examen físico, observar elementos como testículos, función renal, hepática, obesidad, tumores. 

Por lo tanto en el examen lo más importante es la palpación mamaria, donde la mayoría valora para esta un botón mamario subareolar mayor de 2 cm de grosor, que de acuerdo a su consistencia, puede definirla mayoritariamente de grasa cuando es blanda o de proliferación glandular cuando es más firme. 

Probablemente si la palpación es dudosa, la mamografía y la ecografía ganan importancia diagnóstica en determinar el tipo de componente que predomina, lo cual ayuda a definir el tipo de técnica quirúrgica a ser aplicada y también a descartar otros procesos como neoplasias u otros diagnósticos diferenciales como lipomas, fibromas, hipertrofia de pectoral. No olvidar determinar niveles hormonales de testosterona, LH y estradiol.

Cirugía y la ginecomastia.

En efecto, un factor de riesgo para la ginecomastia puede ser, la adolescencia, edad avanzada, usar en exceso esteroides anabólicos o andrógenos para mejorar el rendimiento atlético, afecciones de salud, como enfermedades hepáticas y renales, tiroideas, tener tumores activos en la zona afectada, por ello es importante recurrir a la cirugía.

Sin duda, el abordaje y la técnica quirúrgica van a depender de la distribución y proporción de los diversos componentes graso y parenquimatoso, mamarios y del grado de ginecomastia. En cuanto a las técnicas quirúrgicas descritas en la literatura son 5 tipos: 

1. Adenectomía simple: Realizada a sólo un 26,4% de la mayoría de los pacientes.

2. Liposucción simple: Realizada a pacientes con pseudoginecomastia exclusiva.

3. Adenectomía más liposucción: es más frecuente en un 50% de los casos. 

4. Adenectomía más resección cutánea: Cuando hay exceso cutáneo por grandes ginecomastias o mamas, es necesario trasladar o reinsertar el complejo areola-pezón, por una incisión en media luna superior o en omega para resecar la piel excedente y subir el complejo. 

En pacientes jóvenes con un promedio de 24 años, este grupo de pacientes jóvenes la liposucción es la mayoría de las veces suficiente para producir retracción cutánea, no requiriendo resección de piel. 

5. Lipoaspiración Ultrasónica: En boga en las últimas publicaciones, el efecto del ultrasonido directo sobre el parénquima glandular produciría destrucción de este sin necesidad de realizar exéresis quirúrgica complementaria, bastaría con la succión de la grasa y del parénquima como tratamiento, no se dispone aún con facilidad del aparato de liposucción ultrasónica, sólo disponible en algunos centros privados, por lo que no es muy usado. Lo mismo ocurre con la liposucción con láser.

Puedes profundizar un poco más en: 

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2016/rmc163i.pdf

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